학습자등록신청서

접수번호

접수일

인적사항

성  명

주민등록번호

―

주  소

□□□―□□□

연락처

☏ 자    택

(          )

☏ 휴 대 폰

(          )

E- Mail

@

희망 학위

󰏚 학사    󰏚 전문학사

희망 전공

학위취득 희망시기

󰏚 2월 󰏚 8월

환불계좌번호

(       )은행  #                                 (예금주 :          )

최종

출신교

외국교육

기관국가명*

최종학력

고졸

전문대학

전문대학 졸업

대학

대학

졸업

학력 인정교

2년제

중퇴

3년제

중퇴

재학

2년제

3년제

중퇴

재학

중퇴

졸업

희망학위

구분

󰏚 학사학위 ( 140학점 )

󰏚 학사학위 ( 타전공 학위 ) **

󰏚 전문학사학위 ( 80학점 )

󰏚 전문학사학위 ( 120학점 )

󰏚 전문학사학위 ( 타전공 학위 ) **

본인은「학점인정 등에 관한 법령 및 규정」에 의거 학습자등록을 신청함에 있어 본 신청서에  기재한 내용이 사실과 다름없음을 확인하며, 기재 사항이 사실과 상이할 경우에는 학습자등록 취소 등을 포함한 어떠한 불이익도 감수할 것을 서약합니다.

년      월      일

신청인 :                  (인)

국가평생교육진흥원장 귀하