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붙임1 |
격리통보서·격리해제 사실확인서 |
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■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2020. 12. 30.> |
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[ ] 입원ㆍ[ ] 격리 통지서 |
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성 명 |
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생년월일 |
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입원ㆍ격리 사유 |
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입원ㆍ격리 내용 |
입원일ㆍ격리시행일 2022년 월 일 |
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입원기간ㆍ격리기간 2022년 월 일 ~ 2022년 월 일 자정(24:00)까지 |
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입원ㆍ격리 장소 |
[ ] 병원ㆍ의원( ) [ ] 자택 [ ] 시설( ) |
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주소 |
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「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제43조 및 제43조의2에 따라 입원 또는 격리됨을 통지합니다. ※ ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행령｣ 제23조 및 별표 2에 따른 치료 및 격리의 방법 및 절차 등을 준수해야 하고, 이를 위반할 경우에는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제79조의3에 따라 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 처벌을 받을 수 있습니다 년 월 일
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210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] |
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■ Enforcement Rule of the Infectious Disease Control and Prevention Act [Form 22] <Revised on December 30, 2020> |
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NOTICE OF [ ] ISOLATION · [ ] QUARANTINE |
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Name |
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Date of birth |
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Reason for isolation/ quarantine |
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Details |
Effective from |
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Duration |
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Place of isolation / quarantine |
[ ] Hospital/Clinic: ( ) [ ] Home [ ] Facility: ( ) |
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Address |
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This is to notify that the person identified above is placed in isolation/quarantine as per Articles 43 and 43- 2 of the Infectious Disease Control and Prevention Act. ※ The methods and procedures of treatment or isolation is prescribed in accordance with Article 23 of the Enforcement Decree of the Infectious Disease Control and Prevention Act and Table 2 attached therein. Violation of isolation or quarantine measures is punishable by up to 1 year of prison time or up to 10 million KRW of fine as per Article 79- 3 of the Infectious Disease Control and Prevention Act. Date: 20____ / _____ / ______
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210 mm×297 mm [woodfree paper (80 g/㎡) or heavy paper (80 g/㎡) |
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□ 격리해제 사실확인서
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코로나19 확진자 격리해제 사실확인서 (CONFIRMATION OF RELEASE FROM ISOLATION OF COVID- 19 PATIENTS) |
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성명 NAME |
국문 KOR |
생년월일 DATE OF BIRTH |
(연.월.일. YYYY.MM.DD.) |
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영문 ENG |
(성, Family name) |
코로나19 확진검사일 (검체채취일) DATE OF POSITIVE COVID- 19 TEST (Date of Sample Collection) |
(연.월.일. YYYY.MM.DD.) |
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(이름, Given name) |
격리해제일 ISOLATION END DATE |
(연.월.일. YYYY.MM.DD.) |
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발급용도 PURPOSE OF ISSUE |
해외출국자용 OVERSEAS TRAVEL |
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상기 코로나19 확진자의 격리해제 사실을 확인합니다. This is to confirm that the person named above has completed the isolation period. |
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발행일 Date of Issue : 2022.○○.○○
※ 본 문서는 해외출국자를 위한 문서이며, 국내 사용은 불가합니다. This document is for overseas travel only, not for domestic use. |
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붙임2 |
그 외 증빙서류 서식 |
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외국인등록증 |
국내거소신고증 |
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영주증 |
주한 공관원 신분증(외교관신분증) |
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주한 공관원 신분증(영사신분증) |
주한 공관원 신분증(국제기구신분증) |
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주한 공관원 신분증(신분증A) |
주한 공관원 신분증(신분증B) |
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