■ 평생교육법 시행규칙 [별지 제1호의10서식] <개정 2024. 5. 1.>

평생교육사 자격증 발급신청서

(앞쪽)

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간 

30일

신청인

성명(한글)                 한글명 기입 (ex. 이평생) 

(영문)

주민등록번호      주민등록번호 기입 (ex. 900101- 1234567) 

전화번호 본인 연락처 기입
(ex. 010- 0000- 0000)

주소 (ex. 서울시 중구 청계천로 14)

평생교육사 자격증은 발급신청을 담당한 양성기관으로 일괄배송 되므로, 국가평생교육진흥원이 아닌 양성기관을 통해 자격증을 개별적으로 수령해야 함.

최종학력

학교명

최종 졸업한 대학교명 기입 (제출서류와 동일)

기간

입학   .  .  . ∼ 졸업    .  .  . 

최종 졸업한 대학교 입학일자와 졸업일자 기입 

(ex. 입학 2015.03.01. ∼ 졸업 2019.02.25.)

학위등록번호

취득한 학위번호 기재

(ex. OO 대학교 2002(학)0000)

신청

내용

자격등급

및 요건

평생교육사        급   제    호

자격요건에 맞는 등급 및 호수 기입 (ex. 2급 제2호)

이수과목 

및 경력

뒤쪽과 같음

「평생교육법」 제24조제4항, 같은 법 시행령 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 평생교육사 자격증의 발급을 신청합니다. 

0000년 00월 00일 (날짜 반드시 기입)

신청인

(서명 또는 인)

(성명 기입 후 자필서명 혹은 도장)

국가평생교육진흥원장 귀하

첨부서류

1. 최종학력 증명서 1부

2. 이수기관 성적증명서(별표 1의 평생교육사 관련 과목 이수 여부를 확인할 수 있는 성적증명서를 말합니다) 1부

3. 경력증명서(현장실습이 면제되는 사람만 해당합니다) 1부

4. 별지 제2호서식의 평생교육 현장실습 평가서(현장실습이 면제되는 사람은 제외합니다) 1부

5.「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 기본증명서 1부

6. 그 밖에 평생교육사 자격증명에 필요한 서류 1부

수수료

없음

처리절차

신청서 작성



신청서 제출



접수 및 확인



자격증 작성



발급대장 기재



교부(우편 교부 등)

신청인

신청인(이수기관)

국가평생교육진흥원

국가평생교육진흥원

국가평생교육진흥원

국가평생교육진흥원

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

이수과목 및 경력

이수기관명

평생교육사 자격증 관련 교과목 이수기관명 기입(복수 기재 가능)

이수과목

구분

과목

이수기관명

학점

성적

필수

과목

평생교육개론

000 대학교

3

95

평생교육경영학

000 대학교

3

85

평생교육방법론

000 대학교

3

90

평생교육실습

000 대학교

3

91

평생교육프로그램개발

000 대학교

3

100

소 계

15

선택 

과목

여성교육개론

000 대학교

3

100

성인학습및상담

000 대학교 평생교육원

3

88

교수설계

000 대학교

3

85

인적자원개발론

000 대학교 평생교육원

3

98

직업·진로설계

000 대학교 평생교육원

3

97

소계

15

합계

30

92.9

경력 

(구)평생교육법 적용 대상자로 평생교육실습 면제자만 평생교육 관련 업무경력 기입

기관명

부서명

근무기간

근무월수

비고

xxx 평생교육원

~팀

2021.1.1.∼2022.1.1

12개월

∼

∼

∼

∼

서식 2

평생교육 현장실습 평가서

(개정 평생교육법 적용자) 필수과목으로 평생교육실습 과목을 반드시 이수해야 하며, 평생교육 시설 
또는 평생교육업무를 주된 목적으로 하는 기관에서 실습지도자의 지도하에 4주, 160시간 이상 실시

((구)평생교육법 적용자) 평생교육실습 별도 과목 이수 없이 개별적으로 평생교육 시설 또는 평생교육업무를 주된 목적으로 하는 기관에서 실습지도자의 지도하에 3주, 120시간 이상 실시

평생교육 현장실습 평가서

1. 실습기관명 : 00 평생학습센터

2. 실습기간 :  2022년 7월  9일 ∼ 2022년  8월  3일(4주, 총 160시간)

3. 실습지도자 :

4. 실습내용 :

5. 실습상황

위 사실을 증명함

2022년  8월  5일

서식 3

개인정보 수집‧이용‧제3자 동의서 (양성기관 보관용)

평생교육사 자격증 신청을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제3자 동의서

○○○대학교(○○○교육원)에서는 평생교육사 자격증 신청과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집‧이용‧제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

[개인정보 수집 및 이용 내역]

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하실 경우 평생교육사 자격증 신청이 불가능함을 알려드립니다.

[개인정보의 제3자 제공 동의]

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하실 경우 평생교육사
자격증 신청이 불가능함을 알려드립니다.

[기타 고지사항]

개인정보 보호법 제15조제1항제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집이용합니다.

20    년      월      일

본인  성명 :             (인 또는 서명)

○○○대학교(○○○교육원)

※ 해당 서류는 양식의 변경 및 활용이 가능하며 국가평생교육진흥원으로 제출이 아닌 양성기관 내 보관하도록 함

서식 4

평생교육사 유사과목 확인서

평생교육사 유사과목 확인서

○ 학교명 : 00 대학교

○ 과목 운영 학과(학부)명 : 평생교육학과

○ 유사교과목 확인내역

평생교육법 시행규칙 제5조 관련 [별표 1]의 규정에 의하여 본교에서 개설한 교과목이 상기와 같이 법정 교과목과 유사한 교과목에 해당함을 확인합니다.

0000 년 00월 00일

0000대학교 총장

(또는 학과(부서)장)

※ [별첨] 과목별 강의계획서 각 1부.

서식 5

평생교육 업무경력 확인서

(구) 평생교육법 적용 대상자 중 평생교육기관 및 시설에서 평생교육 관련 업무를 3개월 이상 전담한 경력이 있는 자는 현장실습 면제가 가능함

※ (필수 서류) 평생교육 업무경력 확인서 1부, 경력(재직)증명서 1부, 평생교육시설신고(등)증 1부

평 생 교 육 업 무 경 력 확 인 서

위 기간 동안 평생교육과 관련된 업무에 종사하였음을 확인합니다.

0000년 00월 00일

국가평생교육진흥원장  귀하

서식 6

평생교육 관련과목 등급별 점수 확인서

평생교육 관련과목 등급별 점수 확인서

□ 백분율 환산 점수 사용

※ 해당사항이 없는 경우 “- ”로 표시해주시기 바랍니다.

□ 성적 산출시 부여한 원점수 사용

위 대상자가 본교(기관)에서 이수한 과목과 취득 성적(점수)이 상기와 같음을 확인합니다.

년         월         일

○○대학교 학과(부서)장 (인)

성적

평점

환산점수

성적

평점

환산점수

성적

평점

환산점수

성적

평점

환산점수

A+

4.5

99

B+

3.3

87

C0

2.1

75

D0

0.9

63

A+

4.4

98

B+

3.2

86

C0

2.0

74

D-

0.8

62

A+

4.3

97

B0

3.1

85

C0

1.9

73

D-

0.7

61

A0

4.2

96

B0

3.0

84

C-

1.8

72

D-

0.6

60

A0

4.1

95

B0

2.9

83

C-

1.7

71

D-

0.5

59

A0

4.0

94

B-

2.8

82

C-

1.6

70

D-

0.4

58

A0

3.9

93

B-

2.7

81

C-

1.5

69

D-

0.3

57

A-

3.8

92

B-

2.6

80

D+

1.4

68

D-

0.2

56

A-

3.7

91

B-

2.5

79

D+

1.3

67

D-

0.1

55

A-

3.6

90

C+

2.4

78

D+

1.2

66

F

0.0

54

A-

3.5

89

C+

2.3

77

D0

1.1

65

B+

3.4

88

C+

2.2

76

D0

1.0

64

성적

평점

환산점수

성적

평점

환산점수

성적

평점

환산점수

성적

평점

환산점수

A+

4.3

99

B+

3.2

88

C+

2.1

77

D0

1.0

66

A+

4.2

98

B+

3.1

87

C0

2.0

76

D0

0.9

65

A+

4.1

97

B0

3.0

86

C0

1.9

75

D0

0.8

64

A0

4.0

96

B0

2.9

85

C0

1.8

74

D-

0.7

63

A0

3.9

95

B0

2.8

84

C-

1.7

73

D-

0.6

62

A0

3.8

94

B-

2.7

83

C-

1.6

72

D-

0.5

61

A-

3.7

93

B-

2.6

82

C-

1.5

71

D-

0.4

60

A-

3.6

92

B-

2.5

81

C-

1.4

70

D-

0.3

59

A-

3.5

91

B-

2.4

80

D+

1.3

69

D-

0.2

58

A-

3.4

90

C+

2.3

79

D+

1.2

68

D-

0.1

57

B+

3.3

89

C+

2.2

78

D+

1.1

67

F

0.0

56